藥的重量，張玉清再了解不過(guò)了。一包100ml的藥，注射完需要4.5小時(shí)，藥液流盡，還要再換一袋生理鹽水把管子里殘留的藥沖干凈。

她每周都會(huì)帶著女兒到醫(yī)院用藥。注射的時(shí)候，張玉清會(huì)牢牢盯著吊瓶，確保每一滴藥液都能流入女兒小希體內(nèi)。用一次藥的總價(jià)是6萬(wàn)元，張玉清算過(guò)，一滴藥30元。

吊瓶里裝著“唯銘贊”(Vimizim，依洛硫酸酯酶α)，是目前世界上唯一獲批用于治療黏多糖貯積癥IVA型(MPS IVA)的特效藥。2019年7月，小希確診該罕見(jiàn)病。醫(yī)生告訴張玉清，在不進(jìn)行干預(yù)治療的情況下，女兒可能會(huì)在10歲左右全癱，30歲左右離開(kāi)人世。

張玉清幾乎用盡全部力量，才把藥送到女兒面前。由于藥價(jià)昂貴，她曾經(jīng)在世界范圍內(nèi)找仿制藥。但該藥為大分子生物制藥，幾乎沒(méi)有低價(jià)仿制的可能性。2020年年末，她跟藥企負(fù)責(zé)人打了6小時(shí)電話，終于爭(zhēng)取到自費(fèi)購(gòu)藥的優(yōu)惠，通過(guò)部分自費(fèi)、部分贈(zèng)藥的方式，讓女兒用上了藥。

但如今，她還是面臨無(wú)藥可用的困境。2023年2月，她拿到了最后一批贈(zèng)藥，而后收到了來(lái)自“唯銘贊”的國(guó)內(nèi)市場(chǎng)代理商——百傲萬(wàn)里(上海)生物醫(yī)藥技術(shù)咨詢(xún)有限公司的消息——后續(xù)不再有贈(zèng)藥政策，隨之該藥將退出中國(guó)大陸市場(chǎng)。

對(duì)于此事，藥品生產(chǎn)商百傲萬(wàn)里制藥(BioMarin)向中青報(bào)·中青網(wǎng)記者解釋?zhuān)侔寥f(wàn)里已決定不再為唯銘贊在中國(guó)的進(jìn)口藥品注冊(cè)證(IDL)續(xù)期，目前該注冊(cè)證將于2024年5月到期。“我們正在探索可行的方式，確保目前正在接受治療的患者的持續(xù)供應(yīng)。”

退市

目前，張玉清手里的藥只夠用到今年7月底。

女兒的治療，還要繼續(xù)。中醫(yī)調(diào)理、通過(guò)手術(shù)針對(duì)性治療并發(fā)癥、甚至基因療法都在張玉清的計(jì)劃之內(nèi)，但相比于特效藥，這些療法目前對(duì)女兒的病情效果有限。

她不斷地給百傲萬(wàn)里制藥寫(xiě)信，希望能保證中國(guó)患者在現(xiàn)有政策的情況下持續(xù)用藥。“藥用光了，可能就沒(méi)有辦法了。”

小希是2019年確診的。那時(shí)，她只有兩歲多，張玉清發(fā)現(xiàn)孩子胸骨前突，本以為是缺鈣導(dǎo)致的“雞胸”，但在醫(yī)院檢查時(shí)，醫(yī)生懷疑是黏多糖貯積癥IVA型。

這種病的患者體內(nèi)缺少一種可以降解黏多糖的酶(N‐乙酰半乳糖胺‐6‐硫酸酯酶)，無(wú)法代謝的黏多糖會(huì)堆積在細(xì)胞、血液和結(jié)締組織中。最常見(jiàn)的癥狀就是骨骼畸形，患者會(huì)因?yàn)殛P(guān)節(jié)病變，舉不起手，走不了路，發(fā)展到后期，往往需要坐上輪椅。

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心小兒內(nèi)科的孟巖醫(yī)生見(jiàn)過(guò)一些帶著片子、病歷等資料來(lái)求診的IVA型患兒家長(zhǎng)。孟巖說(shuō)孩子沒(méi)法來(lái)診室，是因?yàn)橐馔馐录贗CU(重癥監(jiān)護(hù)室)接受治療。

孟巖是《黏多糖貯積癥IVA型診治共識(shí)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《診治共識(shí)》)的執(zhí)筆專(zhuān)家之一。她說(shuō)，IVA型患者的骨骼問(wèn)題通常是結(jié)構(gòu)性問(wèn)題，他們的脖子比較短，生命最大的威脅在于頸部寰樞椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，在外力的碰撞下有可能脫位，嚴(yán)重可致高位截癱甚至死亡。除了骨骼外，患者的心肺功能也會(huì)受到影響，最明顯的表現(xiàn)是體能下降。

根據(jù)《診治共識(shí)》，用藥進(jìn)行酶替代療法，是能夠真正改變IVA型患者體內(nèi)“黏多糖沉積”的療法之一，也是最推薦的一種治療方式。通過(guò)靜脈注射唯銘贊，能暫時(shí)補(bǔ)充體內(nèi)缺少的酶，延緩疾病進(jìn)程，但患者需要持續(xù)性終身用藥。

唯銘贊由總部位于美國(guó)加利福尼亞州的百傲萬(wàn)里制藥生產(chǎn)，2019年5月獲得中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局上市批準(zhǔn)，被列入我國(guó)第一批《臨床急需境外新藥名單》。目前，若該藥退市，在尚無(wú)替代藥品的情況下，中國(guó)多名黏多糖貯積癥IVA型患者將面臨無(wú)藥可用的問(wèn)題。

黏多糖貯積癥分為7個(gè)亞型，中國(guó)大陸暫無(wú)關(guān)于該病準(zhǔn)確的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。根據(jù)2019年《中國(guó)兒科雜志》發(fā)布的數(shù)據(jù)，中國(guó)臺(tái)灣黏多糖貯積癥IVA型發(fā)病率為1/300000，在我國(guó)臨床診斷的黏多糖貯積癥患者中，IVA型患者占比約為 30%，是罕見(jiàn)病中發(fā)病率相對(duì)較高的疾病之一。

正宇黏多糖罕見(jiàn)病關(guān)愛(ài)中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“關(guān)愛(ài)中心”)是一家為黏多糖患者和家庭提供信息咨詢(xún)與關(guān)懷救助的民間公益機(jī)構(gòu)，其創(chuàng)始人鄭芋介紹，關(guān)愛(ài)中心目前已知的IVA型患者大約在100人左右，“但數(shù)量應(yīng)該遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些”。

鄭芋見(jiàn)證了藥企“入市”的過(guò)程，就更難接受他們“退市”的決定。

2009年，唯銘贊尚在研發(fā)階段，藥方代表就曾來(lái)到北京考察。“那時(shí)候，他們就有進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)的打算。”鄭芋說(shuō)，2010年，藥企在中國(guó)設(shè)立了辦事機(jī)構(gòu)，準(zhǔn)備耕耘中國(guó)市場(chǎng)。但在當(dāng)時(shí)，藥品什么時(shí)候能進(jìn)入中國(guó)，需要多長(zhǎng)時(shí)間的審批流程尚屬未知。

2018年唯銘贊在中國(guó)大陸申請(qǐng)上市，借著中國(guó)政府對(duì)罕見(jiàn)病藥物開(kāi)辟的綠色通道，2019年5月，唯銘贊就獲得了國(guó)家藥品監(jiān)督管理局的上市批準(zhǔn)，用于治療黏多糖貯積癥IVA型患者。

唯銘贊在中國(guó)的定價(jià)為7500元一支(5mg)，需要依據(jù)患者體重決定用藥劑量。一個(gè)25斤的孩子，一年用藥的總價(jià)在200萬(wàn)元左右。

作為高值藥物，唯銘贊曾出現(xiàn)在2021年的醫(yī)保談判預(yù)選名單中，但最終談判失敗，2022年未參與醫(yī)保談判，因此目前該藥仍未納入國(guó)家醫(yī)保目錄，只納入了部分地方醫(yī)保及惠民保。

2021年，唯銘贊以46萬(wàn)元/年的價(jià)格與成都醫(yī)保達(dá)成合作，后續(xù)與江蘇省醫(yī)保達(dá)成合作。另外，藥方為中國(guó)其他的自費(fèi)患者提供贈(zèng)藥的優(yōu)惠政策，“每年自費(fèi)到一定限額后就可以享受藥方贈(zèng)藥，贈(zèng)藥覆蓋當(dāng)年度的全周期用藥”。據(jù)患者家屬介紹，藥方和不同患者達(dá)成的用藥價(jià)格稍有差異，并要求其保密，但總體在50萬(wàn)元左右。

記者了解到，目前國(guó)內(nèi)用藥的患者只有十幾個(gè)。2023年2月27日，百傲萬(wàn)里制藥發(fā)布2022年財(cái)報(bào)，全年?duì)I收20.96億美元，唯銘贊去年全球營(yíng)收6.64億美元，同比增長(zhǎng)7%，目前該藥在中國(guó)營(yíng)收空間占比有限。

在向中青報(bào)·中青網(wǎng)記者提供的書(shū)面回復(fù)中，百傲萬(wàn)里制藥稱(chēng)，“復(fù)雜的市場(chǎng)準(zhǔn)入規(guī)則使得藥物的供應(yīng)不可持續(xù)，特別是在罕見(jiàn)病治療方面。盡管我們?cè)谶^(guò)去幾年中盡了最大努力，仍然沒(méi)有促使唯銘贊進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)體系，我們決定不再續(xù)簽該產(chǎn)品的進(jìn)口藥品注冊(cè)證。”

“醫(yī)藥退市可能出現(xiàn)在任何醫(yī)保國(guó)家。”醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢(xún)企業(yè)上海思知信息咨詢(xún)有限公司創(chuàng)始人趙衡說(shuō)，當(dāng)藥方認(rèn)為在某國(guó)家或地區(qū)定價(jià)太低，形成“價(jià)格洼地”，導(dǎo)致其維持不了全球價(jià)格體系，藥方就會(huì)退出該地醫(yī)保，甚至退出市場(chǎng)。“相關(guān)的藥方肯定是算過(guò)一個(gè)模型，他們發(fā)現(xiàn)就算以更低的價(jià)格進(jìn)入(醫(yī)保/市場(chǎng))，可能也盈利空間有限，那就退出。”

英國(guó)也是實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“醫(yī)保國(guó)家”。為避免類(lèi)似情況，制藥企業(yè)同政府進(jìn)行價(jià)格談判時(shí)，有一定的保密協(xié)議。根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》雜志發(fā)布的相關(guān)研究，部分談判中只提供藥品簡(jiǎn)單的百分比折扣，其他屬于藥企的商業(yè)秘密，可應(yīng)藥企要求不對(duì)外公開(kāi)。這種措施有助于藥企穩(wěn)定全球價(jià)格體系，避免某地價(jià)格調(diào)整帶來(lái)的連鎖反應(yīng)。

有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，罕見(jiàn)病藥退出中國(guó)的背后，折射出罕見(jiàn)病高值藥可及性低的現(xiàn)狀，藥價(jià)與患者人數(shù)相關(guān)，需“量?jī)r(jià)掛鉤”。

2019年唯銘贊在中國(guó)批準(zhǔn)上市時(shí)，鄭芋覺(jué)得很高興，“這些家庭在面對(duì)疾病的時(shí)候，少了我們過(guò)去的那么多恐懼，有更多選擇，也不至于孤注一擲，冒著死的危險(xiǎn)去選擇一個(gè)方案。”

但現(xiàn)在，唯銘贊的退市再一次為患者“減了一個(gè)選項(xiàng)”。

治療

根據(jù)《診治共識(shí)》，目前針對(duì)黏多糖貯積癥IVA型的治療方式主要有3種，一種是非特異性治療，簡(jiǎn)而言之就是“對(duì)癥治療”，哪里出問(wèn)題修補(bǔ)哪里，這也是目前絕大多數(shù)患者選擇的治療方式。

癥狀較輕時(shí)，患者可以通過(guò)佩戴一些肢體矯正器具，進(jìn)行保守治療，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，就在對(duì)應(yīng)科室做手術(shù)，但是，由于一些患者有頸椎不穩(wěn)定、氣道扭曲、心臟疾病等并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。

據(jù)孟巖介紹，這種“對(duì)癥治療”的方式不能從根本上解決患者體內(nèi)的“黏多糖沉積”，部分已經(jīng)改善的病癥可能出現(xiàn)反復(fù)。

真正改變患者體內(nèi)“黏多糖沉積”這一狀況的治療方式除了用藥外，還有一種是“異基因造血干細(xì)胞移植”。

過(guò)去，移植只用于出現(xiàn)語(yǔ)言障礙、智力障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的黏多糖貯積癥亞型，比如Ⅰ型及Ⅱ型。現(xiàn)在，隨著移植技術(shù)進(jìn)步，有案例顯示，IVA型患者移植成功后，其體內(nèi)酶活性有所提高，可以分解沉積的黏多糖。

但是，據(jù)部分患者介紹，造血干細(xì)胞移植有“不能下手術(shù)臺(tái)”的風(fēng)險(xiǎn)，治療效果存在個(gè)體差異，且患兒年齡越小(3歲前)，移植的成功率越高，目前在國(guó)內(nèi)仍然屬于風(fēng)險(xiǎn)最大的治療方式。

“醫(yī)學(xué)的治療一定是建議患者選擇最方便、對(duì)身體損傷最小的方法。”孟巖說(shuō)，這也是為什么，用藥物是《診治共識(shí)》最推薦的療法。

使用唯銘贊之前，張玉清也曾考慮過(guò)移植。配型成功后，醫(yī)院通知住院，張玉清還是拒絕了。

“如果選擇做移植，至少有一年時(shí)間要持續(xù)治療，再有幾年身體恢復(fù)期，正好把最黃金最快樂(lè)的年齡都過(guò)去了，我挺不舍得的。”

她不想去冒這個(gè)險(xiǎn)。但是，按小希當(dāng)時(shí)的體重，每年買(mǎi)藥的費(fèi)用大概都在200萬(wàn)元。她和愛(ài)人都是高校老師，即使變賣(mài)家產(chǎn)，也不夠支付一年的費(fèi)用，何況是終身用藥。

希望出現(xiàn)在2020年4月，根據(jù)浙江省醫(yī)療保障局等四部門(mén)《關(guān)于建立浙江省罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制的通知》要求，經(jīng)專(zhuān)家推薦，唯銘贊和其他兩種藥品一起被確定為罕見(jiàn)病特殊藥品談判對(duì)象。另外兩種藥品用于其他罕見(jiàn)病，費(fèi)用也均在一年百萬(wàn)元以上。

2020年5月底，張玉清打電話到醫(yī)保局咨詢(xún)結(jié)果，唯銘贊在浙江醫(yī)保談判失敗了。“我當(dāng)時(shí)一個(gè)人坐在辦公室里，只給愛(ài)人打了一個(gè)電話，欲哭無(wú)淚。”

但她不想就這么放棄。第二天晚上，張玉清聯(lián)系了當(dāng)時(shí)百傲萬(wàn)里中國(guó)區(qū)的負(fù)責(zé)人。在6個(gè)小時(shí)的通話里，張玉清給藥方的理由是，一個(gè)藥品需要社會(huì)認(rèn)知度才能打開(kāi)市場(chǎng)，獲取信任，藥方如果能夠降價(jià)至她的可承受范圍，她愿意后續(xù)配合其宣傳真實(shí)的藥效。

一周后，藥方同意了。經(jīng)過(guò)兩次變更，現(xiàn)在小希的用藥價(jià)格是“50萬(wàn)元用一年”。

為了支付藥費(fèi)，張玉清想盡一切可行的辦法，但她想，這個(gè)藥進(jìn)醫(yī)保可能就是一兩年的事，咬咬牙，總能挺過(guò)去。

大概在持續(xù)用藥一個(gè)月左右時(shí)，她發(fā)現(xiàn)小希走路就像高抬腿一樣。“可能是因?yàn)閺那斑~一步要用很大的勁，現(xiàn)在不用了。”張玉清笑著說(shuō)，她也敏銳地捕捉到了女兒知覺(jué)上的改變。“小希的頭發(fā)又厚又多又澀，從前給她梳頭她好像感覺(jué)不到痛，用了藥之后，一梳頭就會(huì)喊‘?huà)寢屛彝础倬褪窍丛瑁粺峋秃埃畫(huà)寢尯脿C’。”這些在小希身上真實(shí)發(fā)生的變化總讓她覺(jué)得“藥不能停”。

用藥后，王其也在兒子端端身上看到了變化。端端出生時(shí)7斤9兩，算是“大個(gè)子”，在一歲半的時(shí)候確診黏多糖貯積癥IVA型，此后，他的生長(zhǎng)好像“一下子按了暫停鍵”。王其常常覺(jué)得，端端坐在那里，脖子短短的，就像一個(gè)“小蝦米”。

幾乎每周六，王其都會(huì)帶著端端去醫(yī)院用藥，4次用藥之后，王其忽然間發(fā)現(xiàn)，“孩子的鞋子穿不上了”，直至現(xiàn)在，他還記得當(dāng)時(shí)的興奮，“一年沒(méi)長(zhǎng)個(gè)兒的端端，腳丫子長(zhǎng)大了。”一家人都很激動(dòng)，帶著孩子去商場(chǎng)買(mǎi)了兩雙鞋子，花了356元。

希望

今年，將“用藥”作為主要治療方式的小希已經(jīng)6周歲了，端端也4周歲了。停藥后，由于錯(cuò)過(guò)最佳移植期，兩名家長(zhǎng)都不再考慮移植治療。

對(duì)于這些家庭來(lái)說(shuō)，用藥是他們最大的希望。

鄭芋的孩子甜甜也是黏多糖貯積癥IVA型患者。為了用藥，鄭芋把孩子送到了美國(guó)讀書(shū)。當(dāng)?shù)氐膶W(xué)生醫(yī)保售價(jià)1999美元/年，可以支付甜甜全部的藥費(fèi)。去美國(guó)之前，她已經(jīng)用上了輪椅。

甜甜是2004年確診的，鄭芋記得當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)的很多醫(yī)生連這個(gè)病都沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)。“似乎全世界只有我這么倒霉，自卑又無(wú)助。”

直到2008年，鄭芋才聽(tīng)說(shuō)臺(tái)北有一個(gè)黏多糖關(guān)愛(ài)協(xié)會(huì)。她慕名而至，在這里得知美國(guó)百傲萬(wàn)里制藥在研發(fā)針對(duì)黏多糖貯積癥IVA型患者的特效藥，并且正在招募亞洲“試藥者” 的消息。

自此，鄭芋開(kāi)始拼盡全力接觸藥方的人，希望能為孩子爭(zhēng)取到試藥的機(jī)會(huì)，甚至還去澳大利亞參加了國(guó)際會(huì)議。“一句一句地翻譯，一句一句地學(xué)英語(yǔ)。”

甜甜在臺(tái)北參加了試藥前的體檢，但最終，她的試藥申請(qǐng)被拒絕了，藥方告訴鄭芋，罕見(jiàn)病藥的售價(jià)昂貴，在沒(méi)有商業(yè)保險(xiǎn)或國(guó)家醫(yī)保支付的情況下，患者很難用得起，而藥方對(duì)于唯銘贊進(jìn)入大陸醫(yī)保沒(méi)有信心。

有藥，但用不到。鄭芋那時(shí)的絕望，不亞于孩子確診時(shí)。“我知道得了這個(gè)病，孩子可能活不長(zhǎng)，等不起。”

2014年，唯銘贊在美國(guó)上市，兩年后，鄭芋就將甜甜送到了美國(guó)。用藥后，甜甜的身體條件幾乎沒(méi)有惡化，在美國(guó)獨(dú)自上學(xué)。“她站不穩(wěn)，扶著墻可以自己做一些東西吃。”鄭芋的朋友常說(shuō)她心狠，把甜甜一個(gè)人放在異國(guó)他鄉(xiāng)，但對(duì)于鄭芋而言，“逼她自立，她才能無(wú)限自由。”

目前，甜甜仍在讀大學(xué)二年級(jí)。他們面臨的困境是，大學(xué)畢業(yè)后，一旦回國(guó)，可能就無(wú)藥可用。未來(lái)，甜甜只能通過(guò)獲取美國(guó)的工作簽證，實(shí)現(xiàn)持續(xù)用藥。“以后的事都不好說(shuō)，對(duì)于罕見(jiàn)病家庭來(lái)說(shuō)，每一個(gè)決定都是一次闖關(guān)。”鄭芋告訴記者。

鄭芋覺(jué)得出國(guó)用藥最難的是選擇保險(xiǎn)，美國(guó)的保險(xiǎn)有成千上萬(wàn)種，并不是每一種都能保唯銘贊，她在業(yè)內(nèi)朋友的幫助下才選到了甜甜目前使用的這款保險(xiǎn)。“當(dāng)?shù)厝松踔炼紱](méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)。”

唯銘贊退市消息傳來(lái)，不少家庭有過(guò)“出國(guó)”的念頭，有家長(zhǎng)來(lái)咨詢(xún)鄭芋去美國(guó)用藥的可行度，鄭芋說(shuō)：“太難了，那種艱辛我切切實(shí)實(shí)地經(jīng)歷過(guò)。”

對(duì)于年紀(jì)小的孩子而言，在國(guó)外用藥，意味著至少一個(gè)家長(zhǎng)全程陪同，“沒(méi)有收入、沒(méi)有社交圈、還要承擔(dān)精神壓力。”鄭芋覺(jué)得并不容易堅(jiān)持，她幫助過(guò)國(guó)內(nèi)想要出國(guó)用藥的家庭，但后來(lái)這個(gè)家庭放棄用藥，選擇回國(guó)。

還有的患者希望能夠從海外代購(gòu)唯銘贊。代購(gòu)藥在操作上同樣存在難度。“靜脈注射用藥對(duì)藥品儲(chǔ)存、運(yùn)輸?shù)囊筝^高，需要專(zhuān)業(yè)的操作環(huán)境，患者在注射唯銘贊這種大分子生物藥時(shí)，可能發(fā)生皮疹、高燒、腹瀉、呼吸困難等過(guò)敏反應(yīng)，需要專(zhuān)業(yè)人員的監(jiān)護(hù)。”孟巖說(shuō)，一般的醫(yī)院很難允許使用外來(lái)的靜脈注射用藥，風(fēng)險(xiǎn)很高。

保障

其實(shí)，地方政府已在探索罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制。

2021年唯銘贊分別進(jìn)入江蘇及成都的地方醫(yī)保。

毛毛是目前使用江蘇省醫(yī)保用藥的患者。他是在2022年年末開(kāi)始申請(qǐng)用藥的。那時(shí)，毛毛9周歲，按照他的體重，一年要用300多萬(wàn)元的藥。

據(jù)《江蘇省建立罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制(試行)的通知》和江蘇省《關(guān)于確定罕見(jiàn)病指定診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)等有關(guān)事項(xiàng)的通知》，參保患者在罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)治療規(guī)定的罕見(jiàn)病保障病種，對(duì)談判成功的藥品，由罕見(jiàn)病用藥保障資金按費(fèi)用累加計(jì)算分段確定支付比例。

毛毛生活的常州市，也有針對(duì)罕見(jiàn)病藥品報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)保政策，唯銘贊就在其中。各類(lèi)保險(xiǎn)，各級(jí)政府互相補(bǔ)充著報(bào)銷(xiāo)，用藥一年的花費(fèi)可能不到5萬(wàn)元。

2022年12月1日，毛毛第一次用藥，距離他正式確診，不到一個(gè)月時(shí)間。

2023年1月，江蘇省人大通過(guò)了《江蘇省醫(yī)療保障條例》，其中明確，對(duì)于罕見(jiàn)病要建立一個(gè)特殊的類(lèi)似基金的管理模式，要求對(duì)罕見(jiàn)病用藥保障資金實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌、單獨(dú)籌資，建立由政府主導(dǎo)、市場(chǎng)主體和社會(huì)慈善組織等參與的多渠道籌資機(jī)制。從2023年6月1日開(kāi)始實(shí)施。

2023年兩會(huì)期間，全國(guó)政協(xié)委員、對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔提出推動(dòng)建立國(guó)家罕見(jiàn)病專(zhuān)項(xiàng)基金的建議。她在接受媒體采訪時(shí)表示，罕見(jiàn)病高值藥多元付費(fèi)、多主體分擔(dān)、多層次保障已成為一個(gè)新時(shí)期的發(fā)展趨勢(shì)，已有一些制度途徑，如將罕見(jiàn)病納入基本醫(yī)保、惠民保等。專(zhuān)項(xiàng)基金在地方已有探索，能夠?yàn)楹币?jiàn)病的用藥保障和負(fù)擔(dān)提供穩(wěn)定可持續(xù)的資金來(lái)源。

關(guān)于罕見(jiàn)病高值藥的可及性探索，國(guó)內(nèi)專(zhuān)家公認(rèn)的路徑為“1+N”，所謂1即基本醫(yī)保，N則包括地方專(zhuān)項(xiàng)基金、政策型商業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)救助以及患者個(gè)人自付在內(nèi)的多方籌資。

據(jù)記者了解，包括唯銘贊在內(nèi)的多款罕見(jiàn)病藥物已經(jīng)進(jìn)入數(shù)個(gè)城市的惠民保報(bào)銷(xiāo)。南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)認(rèn)為，惠民保是由政府主導(dǎo)的一種商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)，是對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的有效補(bǔ)充，即通俗意義上的二次報(bào)銷(xiāo)。

對(duì)于高值罕見(jiàn)病藥來(lái)說(shuō)，惠民保的報(bào)銷(xiāo)可以減輕患者用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但很難能從根本上解決“藥價(jià)貴，可及性低的問(wèn)題”，以端端和小希使用的地方惠民保“西湖益聯(lián)保”為例，其扣除年度累計(jì)1萬(wàn)元起付線后，按60%比例進(jìn)行給付，年度累計(jì)最高支付限額為15萬(wàn)元。目前，兩個(gè)孩子的購(gòu)藥花費(fèi)在惠民保報(bào)銷(xiāo)后大約能減少10萬(wàn)元，年度用藥總價(jià)在40萬(wàn)元左右。

若贈(zèng)藥政策停止，端端和小希的用藥總價(jià)在200萬(wàn)元左右，扣除每年15萬(wàn)元的惠民保報(bào)銷(xiāo)額度，仍需自付185萬(wàn)元左右。

廣州惠民保的“穗歲康”報(bào)銷(xiāo)額度較高，對(duì)于起付線以上的規(guī)定范圍內(nèi)費(fèi)用，其報(bào)銷(xiāo)比例為50%-80%，年度最高支付限額合計(jì)超過(guò)235萬(wàn)元，該地患者家屬告訴記者，如果自費(fèi)用藥，經(jīng)過(guò)穗歲康報(bào)銷(xiāo)后，年用藥總價(jià)也在100萬(wàn)元左右。

停藥

被停藥是一種什么感受？小希和端端都“預(yù)習(xí)”過(guò)。

小希第一次停藥是2021年8月，藥方說(shuō)沒(méi)有存藥了。張玉清記得，那是一段很難熬的時(shí)間，“頭發(fā)都變白了不少”。但藥方當(dāng)時(shí)的態(tài)度讓她覺(jué)得“停藥只是暫時(shí)的”。她一邊催促藥方，一邊籌錢(qián)準(zhǔn)備第二年度的用藥。

2022年4月13日，小希再次停藥。藥方給出的說(shuō)法是，由于世界戰(zhàn)爭(zhēng)局勢(shì)和疫情等不可抗力，贈(zèng)藥從進(jìn)口到審批檢測(cè)的流程十分緩慢。

這一次停藥將近5個(gè)月，與上一次不同，張玉清隱隱約約覺(jué)得小希的體能開(kāi)始下降了，身體狀況和持續(xù)用藥時(shí)有差別。她只好一遍又一遍地詢(xún)問(wèn)藥方，到底什么時(shí)候能用到藥。

端端從2022年3月24日開(kāi)始用藥，2022年8月，藥方以相同的理由向王其表示贈(zèng)藥庫(kù)存不足，但如果繼續(xù)自費(fèi)買(mǎi)藥，還可以供應(yīng)。

鄭芋說(shuō)，當(dāng)時(shí)藥方告訴她，商用藥與贈(zèng)藥是通過(guò)兩個(gè)渠道進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)的。根據(jù)規(guī)定，藥方需要通過(guò)基金會(huì)向患者贈(zèng)藥，進(jìn)程可能不同步。

但是王其實(shí)在付不起了，他只能等待贈(zèng)藥。“每天一通電話，不僅詢(xún)問(wèn)藥方，也詢(xún)問(wèn)當(dāng)?shù)亟邮账幤返乃幏俊！蹦鞘且欢螛O其焦慮的時(shí)間，度日如年。“有文獻(xiàn)說(shuō)3年以上用藥，孩子改善得會(huì)比較好，端端才用了半年。”

2022年9月1日4:30分左右，王其和張玉清才接到了藥品到貨的通知。

雖然用上了藥，但張玉清的心卻再也放不下。“當(dāng)時(shí)就有預(yù)感，以后用藥可能不會(huì)那么順利。”

如果真的沒(méi)有藥，該怎么辦？

在孟巖看來(lái)，沒(méi)有藥用不代表不治療，近些年醫(yī)療的發(fā)展和十幾年前相比，已發(fā)生翻天覆地的變化。孟巖認(rèn)為，國(guó)內(nèi)醫(yī)生對(duì)罕見(jiàn)病的認(rèn)識(shí)加深，多學(xué)科會(huì)診逐年增加，對(duì)癥治療的空間也逐漸寬闊。

“定期來(lái)復(fù)查。”孟巖總會(huì)叮囑來(lái)看病的孩子和家長(zhǎng)，“不能真的回家什么都不治了，還是要慢慢修修補(bǔ)補(bǔ)，沒(méi)準(zhǔn)就等到技術(shù)性突破了，維護(hù)好身體，來(lái)了藥才能用。”

被不少患兒家長(zhǎng)寄予厚望的“技術(shù)性突破”是基因治療，他們認(rèn)為，黏多糖貯積癥IVA型說(shuō)到底是一種常染色體隱性遺傳病，治療的根本在“基因”。

目前，包括脊髓性肌萎縮癥(SMA)在內(nèi)的多種罕見(jiàn)病已經(jīng)實(shí)現(xiàn)基因治療。黏多糖貯積癥I型的基因療法也在臨床試驗(yàn)階段。

張玉清在小希第二次停藥后就開(kāi)始各處拜訪國(guó)內(nèi)研究基因治療的專(zhuān)家學(xué)者，表達(dá)誠(chéng)意的方式是“面談”，不論多遠(yuǎn)，她都會(huì)前往專(zhuān)家所在的城市，抓住一切機(jī)會(huì)，讓他們對(duì)這個(gè)病“感興趣”，為孩子尋找基因治療的可能性。

但是，開(kāi)啟一項(xiàng)罕見(jiàn)病的基因治療研究并不容易，從立項(xiàng)研發(fā)到臨床應(yīng)用的過(guò)程非常漫長(zhǎng)。

對(duì)于很多家長(zhǎng)來(lái)說(shuō)，用藥就是為了延緩病程，等待新療法問(wèn)世。

確診后，李文光為了給孩子用藥，賣(mài)了老家的房子，在醫(yī)院附近租房。李文光覺(jué)得，罕見(jiàn)病患者是醫(yī)學(xué)的敲鈴人，“他們用自己的健康提醒人類(lèi)覺(jué)察到基因缺陷帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，提醒家族成員在生育時(shí)排查相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。”

用藥半年，孩子身高長(zhǎng)了6厘米，雖然李文光也無(wú)法確定是因?yàn)橛盟庍€是孩子的正常發(fā)育，但他們是欣喜的，“如果能這樣持續(xù)下去，是充滿(mǎn)希望的。”

“以后如果不贈(zèng)藥了，我每年自費(fèi)，竭盡全力買(mǎi)一點(diǎn)藥，但我不確定一年只用幾周，是否有效。”但如果藥完全退出中國(guó)市場(chǎng)，他能選擇的就只剩對(duì)癥治療了。

“對(duì)癥治療”是林雷熟悉的“療法”。

林雷生于1988年，1995年確診黏多糖貯積癥IVA型。“當(dāng)時(shí)政府都給了我們家二胎指標(biāo)，我爸媽二胎證都辦下來(lái)了。”他說(shuō)。

2019年，林雷也關(guān)注到了唯銘贊在中國(guó)上市的消息，他打聽(tīng)到，“按我80斤的體重來(lái)算，一年光藥費(fèi)就在600萬(wàn)元。”林雷又重復(fù)了一遍，“600萬(wàn)，而且是不能停的，一直要用。”

“就像溺水的人看見(jiàn)一個(gè)救生圈，但是救生圈還離你很遠(yuǎn)。”他放棄用藥。

2022年年末，林雷感染了新冠病毒，在床上昏睡了半個(gè)月。轉(zhuǎn)陰后，身體情況大不如前，在家休養(yǎng)，有時(shí)在病友群和大家交流。

他覺(jué)得，很多患者雖然用不起藥，但是藥存在于市場(chǎng)，就好歹還有一絲希望，他說(shuō)：“可能以后國(guó)家醫(yī)保出來(lái)了以后(唯銘贊納入國(guó)家醫(yī)保目錄)，就還有用藥的希望。”

他沒(méi)有了解過(guò)基因治療，但是他最喜歡的歌曲是《如果有一天我變得很有錢(qián)》，如果能像歌名一樣，他要建立一個(gè)罕見(jiàn)病的基金池，讓每一個(gè)患者都能用得起藥。