醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)保基金安全。

今年年底前將初步實(shí)現(xiàn)全國(guó)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”——國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》)提出，加快推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控，構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機(jī)制，進(jìn)一步織密織緊基金監(jiān)管防控網(wǎng)。

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金使用行為的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤

當(dāng)前，醫(yī)保基金監(jiān)管面對(duì)眾多監(jiān)管對(duì)象、龐大資金量，以及海量結(jié)算數(shù)據(jù)，過(guò)去的人海戰(zhàn)術(shù)、手工審核、人工監(jiān)管已不能適應(yīng)新形勢(shì)需要。國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，全面建立智能監(jiān)控制度并推進(jìn)智能監(jiān)控常態(tài)化，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金使用行為的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，有很強(qiáng)的必要性。醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控是醫(yī)保部門(mén)日常審核結(jié)算的必備工具，也是信息化時(shí)代醫(yī)保基金監(jiān)管的重要手段，更是有效守護(hù)好群眾“看病錢(qián)”的重要技術(shù)支撐。

據(jù)了解，各地智能監(jiān)管子系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)用進(jìn)度不平衡，應(yīng)用成效差異較大，國(guó)家1.0版智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩庫(kù)”)落地應(yīng)用進(jìn)展不一，有必要出臺(tái)《通知》，加大工作推進(jìn)力度，推動(dòng)地方醫(yī)保部門(mén)加快國(guó)家1.0版“兩庫(kù)”框架體系落地應(yīng)用。

加快推進(jìn)智能審核和監(jiān)控工作具有較好信息化條件和業(yè)務(wù)基礎(chǔ)。一方面，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)全面建成，依托平臺(tái)，智能監(jiān)管子系統(tǒng)為監(jiān)管工作賦能增效，促進(jìn)基金安全、高效、合理使用。另一方面，2019年以來(lái)，在32個(gè)城市開(kāi)展智能審核和監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)；2022年3月制定印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)管理辦法(試行)》；2023年5月，形成全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范的“兩庫(kù)”框架體系，并在醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)完成部署應(yīng)用。這些工作都為進(jìn)一步加快推進(jìn)醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控工作夯實(shí)了基礎(chǔ)。

2025年底智能審核和監(jiān)控體系基本建立

《通知》明確，2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，全面開(kāi)展經(jīng)辦智能審核，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，加強(qiáng)協(xié)議處理與行政監(jiān)管、經(jīng)辦核查與行政執(zhí)法的銜接，初步實(shí)現(xiàn)全國(guó)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。到2025年底，規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立，“兩庫(kù)”建設(shè)應(yīng)用、智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測(cè)分析更加成熟完善，信息化、數(shù)字化、智能化全面賦能醫(yī)保審核和基金監(jiān)管，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場(chǎng)核查、大數(shù)據(jù)分析、全場(chǎng)景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系。

《通知》要求，加強(qiáng)“兩庫(kù)”建設(shè)和應(yīng)用。要求各地準(zhǔn)確把握“兩庫(kù)”建設(shè)重點(diǎn)，賦予各級(jí)醫(yī)保部門(mén)充分自主權(quán)限，在國(guó)家“兩庫(kù)”的框架體系下，結(jié)合本地實(shí)際增補(bǔ)規(guī)則和知識(shí)，自主設(shè)定規(guī)則參數(shù)、指標(biāo)、閾值、應(yīng)用場(chǎng)景等。

激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)接智能監(jiān)管子系統(tǒng)

《通知》要求，醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控工作與協(xié)議管理工作相結(jié)合，采取有效措施，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)對(duì)接智能監(jiān)管子系統(tǒng)，系統(tǒng)對(duì)接情況與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核等掛鉤。探索對(duì)于主動(dòng)加強(qiáng)智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用、開(kāi)展自查自糾的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，給予減少現(xiàn)場(chǎng)檢查頻次等政策。國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管與其內(nèi)部管理互相促進(jìn)。智能審核和監(jiān)控只是監(jiān)督檢查的手段，根本上是為了督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療、規(guī)范診療，確保醫(yī)保基金每一分錢(qián)都花在為人民群眾看病就醫(yī)的“刀刃”上。

例如，事前提醒重點(diǎn)是嚴(yán)格實(shí)名就醫(yī)、規(guī)范診療行為、規(guī)范計(jì)費(fèi)收費(fèi)、預(yù)警超量開(kāi)藥、預(yù)警費(fèi)用申報(bào)。通過(guò)身份識(shí)別、視頻監(jiān)控，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)購(gòu)藥制度，確保人證相符。事前提醒能幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)在內(nèi)控管理、醫(yī)療行為、收費(fèi)方式上存在的深層次問(wèn)題。對(duì)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)而言，有利于規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，營(yíng)造風(fēng)清氣正的行業(yè)環(huán)境，同時(shí)，阻止醫(yī)保基金違規(guī)支出，促進(jìn)醫(yī)院提升綜合實(shí)力、高質(zhì)量發(fā)展。

“總體上看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)智能監(jiān)控，對(duì)醫(yī)務(wù)人員明顯違規(guī)的行為進(jìn)行自動(dòng)提醒和攔截，對(duì)可疑違規(guī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒。”該負(fù)責(zé)人表示，目前，越來(lái)越多定點(diǎn)醫(yī)院主動(dòng)借助智能監(jiān)控實(shí)現(xiàn)自查自糾，減少違規(guī)行為發(fā)生，最大限度減少被事后追責(zé)或者懲戒處罰。智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全規(guī)范使用醫(yī)保基金的“第一道防線”。

全面推進(jìn)醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控對(duì)人民群眾看病就醫(yī)是否產(chǎn)生影響？這位負(fù)責(zé)人表示，總的來(lái)說(shuō)，醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展基金監(jiān)管工作尊重臨床，不影響正常就醫(yī)看病。智能監(jiān)控對(duì)參保人來(lái)說(shuō)是“無(wú)感”的，也不會(huì)對(duì)正常看病就醫(yī)行為產(chǎn)生影響。對(duì)于明確的違法違規(guī)，要加強(qiáng)監(jiān)管和干預(yù)，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)可剛性約束的違法違規(guī)問(wèn)題自動(dòng)攔截；對(duì)于涉及醫(yī)療合理類(lèi)的問(wèn)題，各地醫(yī)保部門(mén)在論證和應(yīng)用規(guī)則時(shí)要充分聽(tīng)取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)建議，在系統(tǒng)檢出疑點(diǎn)問(wèn)題后，要及時(shí)反饋至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，由其進(jìn)行申訴，充分聽(tīng)取醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申訴意見(jiàn)并經(jīng)必要的復(fù)審、合議、終審等程序后確定是否支付。