如何讓患者用得起百萬元級別的抗癌藥，國內CAR-T企業還在摸索中前行。

5月31日，澎湃新聞記者獲悉，國內已經有4位患者在按療效價值支付的模式下接受了CAR-T治療，且均達到了完全緩解(CR)，這些患者分別來自廣州市第一人民醫院、浙江大學醫學院附屬第一醫院以及上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院。

今年1月11日，復星凱特宣布，對使用CAR-T療法治療的患者采取按療效付費的模式。該模式參照《2014版Lugano評估標準》(針對淋巴瘤療效評估的最新國際權威標準)評估完全緩解(CR)結果，患者購藥并回輸后3個月后進行療效評估，如未能達到完全緩解(CR)，患者可獲得最高60萬元返還。

這是中國首款按療效價值支付的生物創新藥，距離按療效價值付費的官宣已經過去4個多月，已經有患者從中獲益。不過，面對百萬級別的價格，大眾還在期待價格更低的產品。

按療效價值付費，如何影響患者選擇？

目前，國內有5款產品獲批，包括復星醫藥(600196.SH；2196.HK)旗下復星凱特的阿基侖賽注射液、藥明巨諾(2126.HK)的瑞基奧侖賽注射液、馴鹿生物/信達生物(1801.HK)的伊基奧侖賽注射液、合源生物的納基奧侖賽注射液，以及科濟藥業(2171.HK)的澤沃基奧侖賽注射液。CAR-T細胞療法屬于定制化、個性化的細胞免疫療法，可以簡單理解為利用人體免疫細胞抗癌，有“抗癌神藥”之稱，被部分患者奉為“抗癌神藥”。

CAR-T療法的價格普遍在百萬元級別，最低的是合源生物的納基奧侖賽注射液，價格為99.9萬元，其他4款產品大都在百萬元以上。自國內首款產品獲批以來，如何解決這類藥物的價格問題，就一直是擺在企業和醫患面前的難題，在當前無法進入醫保的情況下，各家藥企積極推進自家產品進入地方惠民保或商業保險，復星凱特首先在CAR-T領域提出“按療效價值付費”也受到業內關注。

浙江大學醫學院附屬第一醫院骨髓移植中心副主任醫師張明明介紹，一位55歲的男性淋巴瘤患者在接受二線治療后，效果依然不是很理想。患者在浙大一院骨髓移植中心胡永仙教授團隊治療期間了解到，目前有處于早期階段的CAR-T臨床研究以及已經商業化上市的CAR-T產品。最后在免費的臨床試驗和按療效付費之間，選擇了后者。

張明明向澎湃新聞記者表示，患者在選擇時考慮了多種因素，比如商業化的CAR-T已經有全世界范圍大樣本的數據，療效比較確切，而處于臨床研究階段的在研療法，由于處于早期研究階段，樣本量和數據相對沒有這么多。此外，費用的問題也是患者糾結的地方，當時按照療效付費的模式剛推出，這種支付模式本身對患者和家庭選擇的幫助還是非常大的。

廣州市第一人民醫院收治的是一位69歲的女性患者，被診斷為惡性淋巴瘤，一線治療未結束就發生了進展，經過評估也選擇了CAR-T療法。廣州市第一人民醫院老年病科副主任兼血液腫瘤科主任朱志剛表示，由于CAR-T療法費用比較昂貴，按療效付費是這位患者選擇接受CAR-T治療非常大的動因，一方面是有了這樣的保險，給患者吃了一粒定心丸，如果達不到一定效果，可以給患者一定補償，另一方面對醫生做醫患溝通也更加方便。

朱志剛向澎湃新聞記者表示，現在中國接受CAR-T治療的患者總數占到了全世界的50%左右，很大程度上是因為有臨床試驗免費的效應存在，得益于前期免費的臨床試驗，醫生和企業都積累了更多的數據，這對患者來說提供了更多的信心和支持。對患者來說，面對這樣的高價產品，首先關注的是其療效，即在自己的疾病階段，采取這種療法的把握到底有多大。面對商業化的多款產品，如果患者的經濟條件能夠達到一定的程度，通常會更加愿意選擇比較成熟的方案。

當前，CAR-T療法在國內獲批的適應證集中在血液腫瘤領域，包括淋巴瘤、骨髓瘤和白血病。以淋巴瘤為例，患者還有多種治療方案，包括自體造血干細胞移植。朱志剛介紹，自體造血干細胞移植一般在國內65歲以上做的就比較少了，由于老齡化的趨勢，出現了不少高齡患者，這些患者在這個年齡做自體造血干細胞移植也受到限制，CAR-T治療就可以成為另一個治療希望。此外，CAR-T療法還可以作為“橋接治療”，即當患者腫瘤負荷很高時，直接做自體造血干細胞移植效果可能沒那么好，如果先做CAR-T治療，就可以為患者做自體造血干細胞移植贏得時機。

作為個性化、定制化的產品，對接受CAR-T治療的患者進行全程管理至關重要，按療效付費的模式下，是否會影響臨床醫生的管理流程？廣州市第一人民醫院老年病科血液腫瘤科主任醫師鐘偉杰表示，CAR-T療法有一整套完備的流程，支付方式不會對其中的流程產生太多的影響，更多的是給了患者多一個保障。

低價CAR-T距離中國患者還有多遠？

據弗若斯特沙利文數據，預計2021年至2025年，中國CAR-T療法市場規模(以成本價計)將由2億元升至80億元，復合年增長率為151%，預計市場規模于2030年達到289億元。在這100億賽道，更多企業在布局。澎湃新聞記者在美國臨床試驗數據庫Clinicaltrials查詢到，截至5月31日，中國CAR-T細胞療法臨床研究數量達到800個，正在招募的有338個研究。

隨著越來越多的產品獲批，CAR-T的價格有望在競爭中進一步下降。國外已經看到CAR-T領域的價格“鲇魚”。3月21日，《自然》期刊的文章提到，印度生物技術公司ImmunoACT研發出一款CAR-T細胞療法NexCAR19，單次治療費用在3萬至4萬美元，約合20萬至30萬元。此后，巴西衛生部下屬基金會Fiocruz也宣布，與當地組織合作開發一種本土生產的CAR-T產品，單次治療費用35000美元，約合25萬元人民幣。按照上述數據計算，這些CAR-T療法相比目前國內的百萬元價格下降了七八成。

此前有CAR-T行業人士向澎湃新聞記者表示，CAR-T的制備流程復雜，其價格受到成本的限制，成本包括人力、設備、產能利用率、專利等多因素的影響。激烈的競爭可能會降低這類產品的價格，但真正對價格會有大影響的還是技術的發展，比如說國產設備的替代率逐步提高，進而降低成本。有了成本的下降，才會有價格下降的空間，否則企業做一例患者虧一例，最終不可能長久。

張明明向澎湃新聞記者表示，目前來看，CAR-T療法的高價具有個性化的特點，也就是說，這個產品的制備只為一個患者來做，不像其他常規藥物可以流水線批量化生產，規模化可以帶來價格的下降。從醫生角度來說，非常歡迎低價同時又有良好臨床療效或是與當前CAR-T等效的產品出現，如此可以給患者帶來更多的福利。低價也是未來CAR-T療法的一大趨勢，一個發展方向可能是通用型的CAR-T產品，也就是一個健康的供者提供細胞進行改造，改造后的產品適用于絕大多數患者，這樣就更接近于傳統的藥物。