國務(wù)院辦公廳近日發(fā)布的《關(guān)于健全藥品價(jià)格形成機(jī)制的若干意見》提出，加快商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄(以下簡稱“商保創(chuàng)新藥目錄”)落地實(shí)施，推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。

從頂層設(shè)計(jì)看，商保創(chuàng)新藥目錄被寄予厚望，其承載著破解CAR-T、罕見病用藥等天價(jià)創(chuàng)新藥支付難題的使命，有希望讓臨床價(jià)值極高但價(jià)格昂貴的創(chuàng)新藥真正抵達(dá)患者。然而，政策落地以來，現(xiàn)實(shí)卻遠(yuǎn)非一帆風(fēng)順。醫(yī)院端的顧慮、險(xiǎn)企端的風(fēng)控困境、三方的數(shù)據(jù)壁壘，仍讓這份承載民生期待的目錄陷入“落地難、使用難、見效難”的多重困局。

醫(yī)院的考量

作為創(chuàng)新藥服務(wù)患者的“主戰(zhàn)場”，醫(yī)院是商保創(chuàng)新藥目錄落地的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

從具體落地情況看，國家醫(yī)保局1月披露的數(shù)據(jù)顯示，共有14款商保目錄藥品在223家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)銷售，且銷售范圍高度集中于北京、上海、江蘇、廣東等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的公立醫(yī)院。與“國談藥”(即基本醫(yī)保談判藥品)廣泛落地、覆蓋全國各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的態(tài)勢相比，商保目錄藥品的可及性差距顯著。

當(dāng)前，絕大多數(shù)省份醫(yī)保局已明確商保創(chuàng)新藥目錄進(jìn)院參照“國談藥”執(zhí)行。同時(shí)，國家層面出臺(tái)“三除外”政策(即不納入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測、相關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入按病種付費(fèi)范圍)，為商保創(chuàng)新藥進(jìn)院鋪路。但在實(shí)際操作中，公立醫(yī)院對采購、使用商保目錄內(nèi)的高值創(chuàng)新藥，仍普遍持謹(jǐn)慎態(tài)度，核心痛點(diǎn)在于績效考核的隱性約束。

在我國三級(jí)公立醫(yī)院的績效考核體系中，除前述明確豁免的三項(xiàng)指標(biāo)外，仍包含住院患者基本藥物使用率、科室藥占比、次均費(fèi)用等多項(xiàng)與藥品費(fèi)用相關(guān)的考核指標(biāo)。商保目錄藥品多為高值藥品，單支/單療程費(fèi)用動(dòng)輒數(shù)萬元、數(shù)十萬元，甚至上百萬元，一旦使用，必然會(huì)顯著拉高科室藥占比和醫(yī)院次均藥費(fèi)，直接影響科室和醫(yī)生的績效考核結(jié)果，進(jìn)而影響醫(yī)院的評(píng)級(jí)、資金撥付等核心利益。

對于商保創(chuàng)新藥目錄藥品如何順利進(jìn)院，如何讓醫(yī)生安心開方，今年全國兩會(huì)期間，全國政協(xié)委員、對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長孫潔建議：一是優(yōu)化三級(jí)公立醫(yī)院績效監(jiān)測指標(biāo)，明確將商保目錄藥品從費(fèi)用指標(biāo)中剔除，并增加創(chuàng)新藥應(yīng)用比例指標(biāo)；二是允許公立醫(yī)院除財(cái)政撥款、醫(yī)保基金、患者自付外接受商保資金投入，同步建立醫(yī)保、商保、患者個(gè)人共付的藥事服務(wù)費(fèi)機(jī)制；三是在DRG/DIP(按病組/病種分值的醫(yī)保支付方式)除外支付的基礎(chǔ)上，對商保目錄藥品建立加成支付機(jī)制。

險(xiǎn)企的堵點(diǎn)

進(jìn)院問題尚未破解，患者支付與商保報(bào)銷環(huán)節(jié)也同樣存在梗阻。

從產(chǎn)品覆蓋情況來看，當(dāng)前能夠?qū)崿F(xiàn)18款商保目錄創(chuàng)新藥全覆蓋的，主要集中在惠民保系列產(chǎn)品，而其他諸如百萬醫(yī)療險(xiǎn)、中高端醫(yī)療險(xiǎn)等主流商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，在商保目錄創(chuàng)新藥的保障納入上則更為保守，往往更傾向于聚焦CAR-T等自帶流量的網(wǎng)紅藥。

北京商報(bào)記者注意到，復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)曾在官方微信公眾號(hào)表示，該公司9款醫(yī)療險(xiǎn)覆蓋商保創(chuàng)新藥，但隨即以“目前還沒有商議敲定”為理由撤銷，足見險(xiǎn)企的謹(jǐn)慎。

這種謹(jǐn)慎并非空穴來風(fēng)，險(xiǎn)企將商保創(chuàng)新藥目錄轉(zhuǎn)化為具體保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，首先面臨的就是精算定價(jià)與風(fēng)險(xiǎn)控制的雙重難題。眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格分析，險(xiǎn)企將目錄轉(zhuǎn)化為具體保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，最大的難題在于缺乏創(chuàng)新藥的長期使用數(shù)據(jù)和真實(shí)的療效信息，導(dǎo)致精算定價(jià)“心里沒底”。同時(shí)，難以控制醫(yī)生的處方行為，擔(dān)心賠付超過預(yù)期。如何在提供有競爭力保障和控制保費(fèi)之間取得平衡，是產(chǎn)品設(shè)計(jì)的關(guān)鍵。

風(fēng)控手段的滯后性加劇了險(xiǎn)企經(jīng)營端風(fēng)險(xiǎn)。盤古智庫高級(jí)研究員江瀚表示，傳統(tǒng)的商保風(fēng)控多停留在事后理賠審核，而創(chuàng)新藥的使用涉及復(fù)雜的臨床路徑和適應(yīng)癥管理。如果險(xiǎn)企無法在產(chǎn)品設(shè)計(jì)階段就嵌入對超適應(yīng)癥用藥或過度醫(yī)療的管控機(jī)制，單純的目錄引入只會(huì)帶來賠付率的失控。

險(xiǎn)企有顧慮，支付端也需要打通。首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)農(nóng)村保險(xiǎn)研究所副所長李文中表示，目前多數(shù)商保產(chǎn)品的理賠流程是：患者先全額支付藥費(fèi)，再向保險(xiǎn)公司申請報(bào)銷，患者墊付壓力大。

從買單者到參與方

說到底，商保創(chuàng)新藥目錄的順利落地離不開醫(yī)院、藥企與險(xiǎn)企三方的協(xié)同發(fā)力、同頻推進(jìn)，然而當(dāng)前三方缺乏聯(lián)動(dòng)，無論是數(shù)據(jù)互通共享，還是責(zé)任劃分界定，都存在諸多亟待破解的阻礙。

支付模式是商保參與創(chuàng)新藥保障的核心抓手，也是破解過度醫(yī)療焦慮的關(guān)鍵。在江瀚看來，險(xiǎn)企應(yīng)探索建立“按療效付費(fèi)”的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)模式。通過與醫(yī)院、藥企簽訂三方協(xié)議，將藥品的支付與臨床實(shí)際療效掛鉤。若藥物在特定周期內(nèi)未達(dá)到預(yù)期臨床終點(diǎn)，由藥企險(xiǎn)企分擔(dān)部分費(fèi)用。這種機(jī)制能有效降低醫(yī)院對無效治療導(dǎo)致保障額度浪費(fèi)的顧慮，同時(shí)倒逼藥企提升藥品真實(shí)療效。

險(xiǎn)企不應(yīng)是被動(dòng)的買單者，而應(yīng)利用其掌握的患者治療數(shù)據(jù)。關(guān)于如何打通醫(yī)保商保數(shù)據(jù)壁壘，北京市正在進(jìn)行層層遞進(jìn)的探索，北京市連續(xù)三年出臺(tái)支持政策，從2024年的“探索共享機(jī)制”，到2025年的“支持使用醫(yī)保大數(shù)據(jù)”，再到2026年明確提出“加快北京市醫(yī)藥健康可信數(shù)據(jù)空間建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保和商保的數(shù)據(jù)共享應(yīng)用”。

“這個(gè)‘可信數(shù)據(jù)空間’的設(shè)計(jì)思路很關(guān)鍵。它不是一個(gè)簡單地把數(shù)據(jù)開放給商保公司，而是在確保數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)的前提下，構(gòu)建一個(gè)安全、高效的數(shù)據(jù)交互平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、商保、醫(yī)院、藥房的數(shù)據(jù)‘可用不可見’，從根本上解決數(shù)據(jù)壁壘問題。”李文中如是分析。

此外，TPA(第三方管理者)平臺(tái)在一站式結(jié)算中可以發(fā)揮樞紐作用。李文中表示，第三方TPA機(jī)構(gòu)可以憑借保險(xiǎn)公司的授權(quán)協(xié)議，先代保險(xiǎn)公司向醫(yī)院支付全價(jià)藥費(fèi)，醫(yī)院開出全額發(fā)票；保險(xiǎn)公司按折扣后的金額向TPA理賠；藥企再以服務(wù)費(fèi)的名義將折扣部分支付給TPA。這樣一來，患者就醫(yī)時(shí)只需刷卡或掃碼，系統(tǒng)自動(dòng)完成醫(yī)保和商保的結(jié)算清分，無需墊付、無需事后報(bào)銷。這種模式既解決了患者墊付壓力，也為藥企的折扣返還提供了合規(guī)的資金流轉(zhuǎn)通道。

可以說，圍繞商保創(chuàng)新藥目錄建設(shè)、創(chuàng)新藥多元支付機(jī)制等議題，行業(yè)將長期探索與實(shí)踐。龍格預(yù)測，未來2—3年的核心路徑是“先普及，后深化”。短期核心是讓目錄在惠民保等普惠產(chǎn)品中快速落地，擴(kuò)大保障面。中長期則必然要向?qū)I(yè)化、精細(xì)化發(fā)展，開發(fā)針對帶病體、特定重疾的產(chǎn)品，滿足更深層的保障需求。這就像先為創(chuàng)新藥支付“打地基”，再“蓋高樓”。