我國首版《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》日前發(fā)布，有19種藥品被納入目錄。業(yè)內(nèi)人士表示，首版商保創(chuàng)新藥目錄的發(fā)布，有助于推動商業(yè)健康險產(chǎn)品創(chuàng)新，打開健康險增長空間。未來可通過數(shù)據(jù)賦能強化醫(yī)保商保合作、深化健康管理服務(wù)等，促進醫(yī)療、醫(yī)藥、保險深度融合。

首版商保創(chuàng)新藥目錄出爐

12月7日，備受關(guān)注的《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》發(fā)布，這是我國首版商保創(chuàng)新藥目錄，將于明年1月1日起正式實施。首版商保創(chuàng)新藥目錄共納入19種藥品，既有CAR-T等腫瘤治療藥品，也有神經(jīng)母細胞瘤、戈謝病等罕見病治療藥品，還有社會關(guān)注度較高的阿爾茨海默病治療藥品。

據(jù)國家醫(yī)保局介紹，首版商保創(chuàng)新藥目錄突出三個特點：一是支持創(chuàng)新的導(dǎo)向，納入目錄的藥品均是近年來醫(yī)藥技術(shù)進步的優(yōu)秀成果；二是對重點領(lǐng)域的關(guān)注；三是體現(xiàn)了基本醫(yī)保與商業(yè)保險的保障邊界，基本醫(yī)保堅持“保基本”定位，主要考慮安全可靠、療效確切、靶點機理比較成熟的藥品，商保則偏重于創(chuàng)新、前沿的藥物。

國家醫(yī)保局要求，各地醫(yī)保部門要會同有關(guān)部門推動多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，積極支持普惠型商業(yè)健康保險發(fā)展，推薦商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用該目錄。

打開健康險增長空間

商業(yè)健康險是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。近年來，盡管商業(yè)健康險保費收入整體延續(xù)增長態(tài)勢，但增速明顯放緩，近三年保費規(guī)模均未能突破萬億元大關(guān)。業(yè)內(nèi)人士認為，商保創(chuàng)新藥目錄的落地有助于打開健康險增長空間。

金融監(jiān)管總局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2025年前10個月，人身險和財產(chǎn)險公司合計實現(xiàn)健康險保費收入8943億元，同比增長2.3%。交銀國際醫(yī)藥行業(yè)首席分析師丁政寧表示，當(dāng)前，我國商業(yè)健康險對于創(chuàng)新藥的支付相較成熟市場尚有限，商保創(chuàng)新藥目錄落地后，商業(yè)健康險有望發(fā)揮更大作用。

此外，業(yè)內(nèi)人士認為，商保創(chuàng)新藥目錄有助于推動健康險從同質(zhì)化競爭轉(zhuǎn)向差異化創(chuàng)新，推動保險產(chǎn)品的精準(zhǔn)設(shè)計。對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險管理研究中心副主任龍格表示，目錄的建立有助于引導(dǎo)保險公司精準(zhǔn)設(shè)計產(chǎn)品，推動健康險從“同質(zhì)化醫(yī)療費用補償”向“精準(zhǔn)創(chuàng)新藥保障”轉(zhuǎn)型，激發(fā)保險公司針對特定疾病、特定人群(如帶病體)開發(fā)專項保險產(chǎn)品的創(chuàng)新，并促進“保險+特藥服務(wù)+健康管理”生態(tài)模式的深化，增強商保在多層次醫(yī)療保障體系中的差異化價值與吸引力。

北京排排網(wǎng)保險代理有限公司總經(jīng)理楊帆表示，商保創(chuàng)新藥目錄為商業(yè)健康險提供了統(tǒng)一、權(quán)威的藥品保障范圍指引，有望推動行業(yè)從“同質(zhì)化價格戰(zhàn)”轉(zhuǎn)向“差異化價值競爭”，推動健康險產(chǎn)品的深度創(chuàng)新。未來保險公司或圍繞目錄設(shè)計出更精準(zhǔn)、更具吸引力的特藥險，以及與重疾險、醫(yī)療險深度融合的創(chuàng)新產(chǎn)品，從而更好地滿足民眾多層次的健康保障需求。

構(gòu)建“保險+醫(yī)療+醫(yī)藥”生態(tài)圈

業(yè)內(nèi)人士認為，從過往情況來看，商業(yè)健康險在產(chǎn)品定價、核保、理賠等方面還面臨一定的挑戰(zhàn)，未來需進一步完善醫(yī)保與商保數(shù)據(jù)共享機制，構(gòu)建“保險+醫(yī)療+醫(yī)藥”生態(tài)圈，提升保險公司健康險運營水平，推動商保創(chuàng)新藥目錄順利落地實施。

楊帆表示，當(dāng)前保險公司參與創(chuàng)新藥保障的主要障礙在于數(shù)據(jù)壁壘導(dǎo)致精算難度大、藥品費用高昂帶來的賠付風(fēng)險控制難，以及藥品供應(yīng)、處方審核等專業(yè)化服務(wù)鏈條的建設(shè)能力不足。

楊帆建議，行業(yè)應(yīng)共同推動建立多方參與的數(shù)據(jù)共享平臺以支持精準(zhǔn)定價，積極探索再保險、政府風(fēng)險共擔(dān)等機制來分散風(fēng)險，并加強與藥企、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的深度合作，共同構(gòu)建“保險+醫(yī)療+醫(yī)藥”的閉環(huán)生態(tài)，確保惠民政策能夠真正落到實處。

國信證券非銀金融行業(yè)首席分析師孔祥表示，未來商保創(chuàng)新藥目錄需進一步強化動態(tài)調(diào)整機制，探索與醫(yī)保目錄的聯(lián)動。