救命藥就在眼前，錢包卻難以承受。CAR-T療法、罕見病用藥動輒數十萬上百萬，無數重癥患者被困在“有藥可用”與“無錢可付”的夾縫中，該如何提升創新藥可及性？

4月14日，國務院辦公廳發布《關于健全藥品價格形成機制的若干意見》，其中提到，完善多層次醫療保障體系，充分發揮商業健康保險、公益慈善等功能作用，引入多方參與創新藥價格協商，拓寬創新藥支付渠道。加快商業健康保險創新藥品目錄(簡稱“商保創新藥目錄”)落地實施，推薦商業健康保險和醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。

從頂層設計看，商保創新藥目錄被寄予厚望，它承載著破解CAR-T、罕見病用藥等天價創新藥支付難題的使命，有希望讓臨床價值極高但價格昂貴的創新藥真正抵達患者。然而，政策落地以來，現實卻遠非一帆風順。醫院端的顧慮、險企端的風控困境、三方的數據壁壘，仍讓這份承載民生期待的目錄陷入“落地難、使用難、見效難”的多重困局。

新政力挺

當前我國創新藥研發持續提速，越來越多療效確切的創新藥、特藥加速上市，在為重癥、慢病患者帶來新希望的同時，也對現有醫療保障體系提出了更高要求。如何讓更多患者用得上、用得起創新藥械，如何構建可持續的多元支付體系，近段時間成為社會熱議的焦點。

基本醫保作為基礎保障，覆蓋范圍廣、保障門檻低，但受限于基金承受能力，始終堅持“保基本”定位，對于價格高昂的創新藥、特藥難以實現全面覆蓋。而商業健康保險作為多層次醫療保障體系的重要組成部分，憑借市場化運作的靈活性，成為填補醫保保障缺口、提升創新藥可及性的關鍵力量。

2025年12月，國家醫保局、人力資源和社會保障部聯合發布首版商業健康保險創新藥品目錄，標志著我國醫療保障正式進入“醫保+商保”雙目錄時代。這份目錄從121種通過申報的藥品中層層篩選、談判，經醫生、藥師、商保專家組成的專家委員會反復遴選，最終確定19種高值創新藥，涵蓋5款CAR-T細胞療法、多種惡性腫瘤及罕見病治療藥物，均為近幾年獲批、臨床價值顯著但基本醫保難以覆蓋的藥品。2026年1月1日，目錄正式執行，氫溴酸他澤司他片因退市調出，實際覆蓋18款藥品。

目錄落地后，各級層面的支持政策頻頻出臺、持續加碼，力推商保目錄藥品惠及更多患者。4月14日，國務院辦公廳發布《關于健全藥品價格形成機制的若干意見》，其中提到，完善多層次醫療保障體系，充分發揮商業健康保險、公益慈善等功能作用，引入多方參與創新藥價格協商，拓寬創新藥支付渠道。加快商業健康保險創新藥品目錄落地實施，推薦商業健康保險和醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。健全藥品真實世界研究框架、規則和程序，鼓勵支持對醫保目錄和商業健康保險創新藥品目錄藥品開展真實世界研究，科學客觀評估藥品價值，為醫保目錄和支付標準動態調整提供參考。

地方政策層面，3月3日，上海市政府召開2026年上海市衛生健康和醫療保障工作會議，指導優化升級2026年“滬惠保”，提出推動出臺示范性商業團險產品，完善個人賬戶購買商業健康保險政策，做好與國家商保創新藥品目錄銜接，加大對創新藥械支持。2026年“汕頭惠民保”升級商保創新藥目錄內藥品保障，參保人使用商保創新藥目錄中的藥品產生的費用，報銷比例單獨提升10個百分點。

醫院的考量

醫院作為創新藥服務患者的“主戰場”，是商保創新藥目錄落地的關鍵環節。

從具體落地情況來看，國家醫保局1月披露的數據顯示，共有14款商保目錄藥品在223家定點醫藥機構實現銷售，且銷售范圍高度集中于北京、上海、江蘇、廣東等經濟發達地區的公立醫院。與“國談藥”(即基本醫保談判藥品)廣泛落地、覆蓋全國各級醫療機構的態勢相比，商保目錄藥品的可及性差距顯著。

當前，絕大多數省份醫保局已明確商保創新藥目錄進院參照“國談藥”執行。同時，國家層面出臺“三除外”政策(即不納入基本醫保自費率指標、不納入集采中選可替代品種監測、相關商業健康保險保障范圍內的創新藥應用病例可不納入按病種付費范圍)，為商保創新藥進院鋪路。但在實際操作中，公立醫院對采購、使用商保目錄內的高值創新藥，仍普遍持謹慎態度，核心痛點在于績效考核的隱性約束。

我國三級公立醫院的績效考核體系中，除了前述明確豁免的三項指標外，仍包含住院患者基本藥物使用率、科室藥占比、次均費用等多項與藥品費用相關的考核指標。商保目錄藥品多為高值藥品，單支/單療程費用動輒數萬元、數十萬元，甚至上百萬元，一旦使用，必然會顯著拉高科室藥占比和醫院次均藥費，直接影響科室和醫生的績效考核結果，進而影響醫院的評級、資金撥付等核心利益。

對于商保創新藥目錄藥品如何順利進院，如何讓醫生安心開方，在今年全國兩會期間，全國政協委員、對外經濟貿易大學保險學院副院長孫潔曾從績效考評、資金準入、支付機制三大維度提出建議，一是優化三級公立醫院績效監測指標，明確將商保目錄藥品從費用指標中剔除，并增加創新藥應用比例指標；二是允許公立醫院除財政撥款、醫保基金、患者自付外接受商保資金投入，同步建立醫保、商保、患者個人共付的藥事服務費機制；三是在DRG/DIP(按病組/病種分值的醫保支付方式)除外支付的基礎上，對商保目錄藥品建立加成支付機制。

好消息是，近期地方層面已經有了類似方向的探索。近日安徽出臺相關舉措，明確商保創新藥不計入基本醫保自費率指標和集采中選可替代品種監測范圍。醫保談判藥、商保目錄創新藥使用，不納入醫療機構藥占比、次均費用、門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率、基本藥物采購品種數占比等關聯考核指標范圍。

險企的堵點

進院問題尚未破解，患者支付與商保報銷環節也同樣存在梗阻。

從產品覆蓋情況來看，當前能夠實現18款商保目錄創新藥全覆蓋的，主要集中在惠民保系列產品，而其他諸如百萬醫療險、中高端醫療險等主流商業保險產品，在商保目錄創新藥的保障納入上則更為保守，往往更傾向于聚焦CAR-T等自帶流量的網紅藥。

北京商報記者注意到，復星聯合健康保險曾在官方微信公眾號表示，該公司9款醫療險覆蓋商保創新藥，但隨即以“目前還沒有商議敲定”為理由撤銷，足見險企的謹慎。

這種謹慎并非空穴來風，險企將商保創新藥目錄轉化為具體保險產品時，首先面臨的就是精算定價與風險控制的雙重難題。眾托幫聯合創始人兼總經理龍格分析稱，險企將目錄轉化為具體保險產品時，最大的難題在于缺乏創新藥的長期使用數據和真實的療效信息，導致精算定價“心里沒底”。同時，難以控制醫生的處方行為，擔心賠付超過預期。如何在提供有競爭力保障和控制保費之間取得平衡，是產品設計的關鍵。

風控手段的滯后性加劇了險企經營端風險。盤古智庫高級研究員江瀚表示，傳統的商保風控多停留在事后理賠審核，而創新藥的使用涉及復雜的臨床路徑和適應癥管理。如果險企無法在產品設計階段就嵌入對超適應癥用藥或過度醫療的管控機制，單純的目錄引入只會帶來賠付率的失控。

險企有顧慮，支付端也需要打通。首都經貿大學農村保險研究所副所長李文中表示，目前多數商保產品的理賠流程是：患者先全額支付藥費，再向保險公司申請報銷，患者墊付壓力大。

從買單者到參與方

說到底，商保創新藥目錄的順利落地離不開醫院、藥企與險企三方的協同發力、同頻推進，然而當前三方各自為政、缺乏聯動，無論是數據互通共享，還是責任劃分界定，都存在諸多亟待破解的阻礙。

支付模式是商保參與創新藥保障的核心抓手，也是破解過度醫療焦慮的關鍵。在江瀚看來，險企應探索建立“按療效付費”的風險共擔模式。通過與醫院、藥企簽訂三方協議，將藥品的支付與臨床實際療效掛鉤。若藥物在特定周期內未達到預期臨床終點，由藥企、險企分擔部分費用。這種機制能有效降低醫院對無效治療導致保障額度浪費的顧慮，同時倒逼藥企提升藥品真實療效。

險企不應是被動的買單者，而應利用其掌握的患者治療數據。關于如何打通醫保商保數據壁壘，北京市正在進行層層遞進的探索，北京市連續三年出臺支持政策，從2024年的“探索共享機制”，到2025年的“支持使用醫保大數據”，再到2026年明確提出“加快北京市醫藥健康可信數據空間建設，推進醫療、醫保和商保的數據共享應用”。

“這個‘可信數據空間’的設計思路很關鍵。它不是一個簡單地把數據開放給商保公司，而是在確保數據安全和隱私保護的前提下，構建一個安全、高效的數據交互平臺，實現醫保、商保、醫院、藥房的數據‘可用不可見’，從根本上解決數據壁壘問題。”李文中如是分析。

此外，TPA(第三方管理者)平臺在一站式結算中可以發揮樞紐作用。李文中表示，第三方TPA機構可以憑借保險公司的授權協議，先代保險公司向醫院支付全價藥費，醫院開出全額發票；保險公司按折扣后的金額向TPA理賠；藥企再以服務費的名義將折扣部分支付給TPA。這樣一來，患者就醫時只需刷卡或掃碼，系統自動完成醫保和商保的結算清分，無需墊付、無需事后報銷。這種模式既解決了患者墊付壓力，也為藥企的折扣返還提供了合規的資金流轉通道。

可以說，圍繞商保創新藥目錄建設、創新藥多元支付機制等議題，行業將長期探索與實踐。龍格預測，未來2—3年的核心路徑是“先普及，后深化”。短期核心是讓目錄在惠民保等普惠產品中快速落地，擴大保障面。中長期則必然要向專業化、精細化發展，開發針對帶病體、特定重疾的產品，滿足更深層的保障需求。這就像先為創新藥支付“打地基”，再“蓋高樓”。

關于專業化產品的開發方向，李文中預測，第一類是帶病體保險。我國慢病人群基數龐大，這部分人群恰恰是對創新藥需求最迫切的群體。傳統健康險對帶病體要么拒保、要么除外，將商保目錄藥品納入帶病體專屬產品中，解決了精準人群的保障需求，同時需要通過人群細分來降低逆選擇風險。第二類是特定病種專屬產品。這類保險產品可以針對特定病種的治療路徑和用藥特點進行深度定制，將商保目錄藥品作為核心保障責任。由于保障對象精準，可以實現更精準的精算定價和更有效的風險控制。第三類是長期特藥保險。針對需要長期用藥的慢性病或需要持續監測的腫瘤維持治療，開發保障周期更長的產品，并提供藥品供應保障和健康管理增值服務。這類產品的意義不僅在于支付，更在于為患者提供用藥穩定性和持續性的保障預期。