醫(yī)保基金結(jié)算正經(jīng)歷一場效率變革。從國家醫(yī)保局7月9日舉行的上半年例行新聞發(fā)布會透露的信號看，集采與價格治理“雙線推進(jìn)”，醫(yī)保基金監(jiān)管持續(xù)加壓。與此同時，部分領(lǐng)域的落地進(jìn)度與制度銜接仍存挑戰(zhàn)。

支付端改革提速

醫(yī)保基金結(jié)算周期過長、醫(yī)院墊資壓力大，是醫(yī)藥行業(yè)的長期痛點(diǎn)。國家醫(yī)保局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心主任樊衛(wèi)東在發(fā)布會上披露的數(shù)據(jù)顯示，這一局面正在明顯改觀。

結(jié)算周期已從過去申報后30個工作日壓縮至20個工作日以內(nèi)，部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)“次日撥”。截至今年5月底，即時結(jié)算覆蓋全國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)31.55萬家，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的78.52%，較上年底提高近10個百分點(diǎn)；即時結(jié)算占月度結(jié)算資金的比例達(dá)到94.94%，較上年底提高17個百分點(diǎn)。

與此并行的還有醫(yī)保基金預(yù)付制度。2026年，全國339個統(tǒng)籌地區(qū)預(yù)付醫(yī)保基金927億元，較上一年度增加21億元。樊衛(wèi)東表示，預(yù)付與即時結(jié)算形成“疊加賦能”，意在緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資壓力。

值得關(guān)注的是，清算周期明顯縮短。2023年年度清算完成時間還在9月，今年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)已在5月27日全面完成2025年度清算，近四成統(tǒng)籌地區(qū)于3月底前完成。2025年度向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保基金2.74萬億元，其中年度清算僅0.14萬億元，占全年撥付的5.3%。

進(jìn)步之下亦有隱憂。即時結(jié)算雖覆蓋面快速擴(kuò)大，但仍有超過兩成醫(yī)療機(jī)構(gòu)未被納入，地區(qū)間存在推進(jìn)節(jié)奏不均衡的問題。樊衛(wèi)東表示，將進(jìn)一步加大改革力度，力爭年底實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算資金占比和醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比都達(dá)到80%以上，再用2年左右時間推動清算完成時間提前至每年3月底前。

集采與價格治理“雙線推進(jìn)”

藥品耗材集中采購和價格治理是本次發(fā)布會的另一重點(diǎn)。國家醫(yī)保局醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購司司長王小寧介紹，國家層面已組織實(shí)施11批490種藥品集采，以及6批9大類142種耗材集采。

價格治理方面，王小寧表示，已對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)價格異常的855個藥品和55類耗材開展約談。今年以來已推動除顫器、心臟瓣膜、血栓保護(hù)裝置等10大類33種耗材價格下降。以迷走神經(jīng)刺激器為例，3家生產(chǎn)企業(yè)從最高26.8萬元/套降至15.2萬元/套。

在醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目方面，王小寧透露，已累計(jì)印發(fā)39批立項(xiàng)指南，將手術(shù)機(jī)器人、腦機(jī)接口等170余項(xiàng)新技術(shù)新產(chǎn)品納入價格項(xiàng)目，增設(shè)30余項(xiàng)老年患者常用價格項(xiàng)目。

醫(yī)保藥品目錄落地方面，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇介紹，2025年新增談判藥品已在全國31萬家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)配備，1至5月基金支出26.4億元，帶動藥品銷售39.5億元，全國1225萬人次用上了新增品種。治療糖尿病的替爾泊肽注射液已在超過1.2萬家醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售。

基金監(jiān)管保持高壓

基金監(jiān)管力度持續(xù)加碼。國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮披露，1至6月全國醫(yī)保系統(tǒng)累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)33萬家，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)28萬家，追回醫(yī)保基金163.5億元，處理違法違規(guī)人員13萬人，曝光典型案例1.6萬件。

國家飛行檢查覆蓋全國所有省份，共檢查227個地市的2926家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，查處涉嫌違法違規(guī)金額11.6億元。針對倒賣回流藥問題，已下發(fā)線索14萬余條，查處違法違規(guī)機(jī)構(gòu)1.1萬家。320種重點(diǎn)監(jiān)測易倒賣回流藥品醫(yī)保支出較2025年減少192億元，同比下降20%。

值得關(guān)注的是，監(jiān)管模式正在發(fā)生結(jié)構(gòu)性變化。事前提醒系統(tǒng)接入率從年初的43%提升至當(dāng)前的71%。顧榮介紹，上半年提醒預(yù)警5562萬人次、提醒金額128億元。此外，全國自查自糾退回醫(yī)保基金72億元，占追回總額的44%。“駕照式記分”管理已累計(jì)記分5.4萬人次，其中暫停支付資格324人、終止支付資格166人。

在數(shù)智化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面，下一步，國家醫(yī)保局將持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保影像云在全國范圍內(nèi)的推廣應(yīng)用，同時持續(xù)完善醫(yī)保影像云建設(shè)運(yùn)營機(jī)制。據(jù)國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心副主任曹文博介紹，截至6月底，全國31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)累計(jì)上傳近4.4億條索引數(shù)據(jù)，2025年11月已實(shí)現(xiàn)首次國家級影像數(shù)據(jù)跨省域互聯(lián)互通。