5月21日，《中國創新藥械多元支付白皮書(2026)》(以下簡稱“白皮書”)發布。白皮書數據顯示：2025年，我國商業健康險對創新藥械支付規模達152億元，同比增長23%。業內人士普遍認為，在基本醫保“保基本”的定位下，商業健康險正逐步承擔起創新醫療支付“第二支柱”的角色。隨著AI等數字技術的發展，商業健康險與創新藥械之間的連接效率，也有望進一步提升。

商業健康險快速發展

近年來，我國創新藥械產業完成了從“跟跑”向“并跑”的跨越式發展。CAR-T細胞療法、阿爾茨海默病對因治療藥物、腫瘤電場治療設備等一批前沿療法不斷涌現，同時，創新藥械“可及性”問題也愈發突出。比如，有資料顯示，作為血液腫瘤治療領域的重要突破，CAR-T的單次治療價格在99.9萬元至129萬元之間；一些罕見病基因治療產品單次治療費用甚至高達數百萬元；近年來備受關注的阿爾茨海默病對因治療藥物的年治療費用約在20萬元至28萬元之間。

面對這些前沿創新藥械，以“保基本”為核心定位的基本醫保已難以全面覆蓋。在業內看來，發展商業健康險已成為現實需求。政策層面也持續釋放支持信號。2024年9月份，《國務院關于加強監管防范風險推動保險業高質量發展的若干意見》提出，提升健康保險服務保障水平；同年12月份，全國醫療保障工作會議召開，會議明確，探索創新藥的多元支付機制，支持引導普惠型商業健康保險及時將創新藥品納入報銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴大至其他符合條件的商業健康保險。

多方推動下，目前，我國的商業健康險正快速發展。從保費規模來看，根據國家金融監督管理總局披露的數據，2025年我國商業健康險保費規模達9973億元，近十年復合增長率達15.3%。從產品體系來看，白皮書顯示，重疾險、城市定制型普惠醫療險、企業補充醫療險以及百萬醫療險等商業健康險產品逐漸增多，正形成多層次支付體系。

商業健康險的介入，也讓部分高價創新療法真正獲得了被廣泛使用的機會。據白皮書給出的案例，截至2025年第三季度，國內首款CAR-T產品奕凱達累計惠及患者已超過1000位，其中保險賠付覆蓋人數超過50%；“愛普盾”是一款治療膠質母細胞瘤的腫瘤電場治療設備，在該設備近三年中國區域收入中，商保患者購藥支出占比約50%。

業內人士認為，隨著商業健康險支付能力提升，創新藥械的市場空間也正在被重新打開。過去“有藥無支付”的局面，正在逐步改善。

AI破解“數據孤島”與精細化管理痛點

盡管支付規模已超百億元，但商業健康險行業的發展并非坦途。白皮書認為，當前商業保險在目錄管理、精算定價、處方流轉、數據互通及風險共擔機制等方面仍存在精細化管理痛點。

AI技術或成為紓解這一系列痛點的關鍵鑰匙。白皮書指出，AI技術的介入首要發力點在于提供系統性技術基礎設施，重塑業務流程并打破產業壁壘，可破解數據互信與合規壁壘、優化理賠流程與直付風控體系、彌合真實世界證據鏈條斷層等。“AI依托聯邦學習與隱私計算，在不改變原始數據存儲主體、不泄露商業機密的前提下，通過模型下發、本地訓練、參數加密上傳的分布式協同機制，實現‘數據可用不可見’，為精算定價與支付準入提供合規量化支撐。”白皮書表示，AI在前端可通過多模態信息提取技術，自動解析患者上傳的非標準證件，實現理賠從“被動申請”向“主動代辦”轉變；在后端，又可依托知識圖譜與檢索增強生成技術，高效構建審核證據鏈，相關的真實世界數據又可以進一步反哺藥企與保險公司。

上海鎂信健康科技集團股份有限公司(以下簡稱“鎂信健康”)創始人兼首席執行官張小棟提出了“AI Inside”(內置AI)的核心方向。“醫藥與保險行業的核心痛點在于數據壁壘與協作低效，而AI的價值不僅在于提效，更在于重構產業連接方式——讓人工智能真正嵌入醫藥健康與保險服務的底層流程，成為重構行業效率、連接生態各方、提升服務體驗的核心基礎設施。”張小棟表示。記者了解到，鎂信健康正依托AI數字化能力搭建B端協同平臺，高效打通藥企與保險機構的合作鏈路。通過“一碼直付”等便民服務，著力突破場景融合不足、用戶服務體驗有待提升等現實問題。

日前，在“2026未來醫療醫藥100強大會”上，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院骨科主任醫師沈宇輝表示，商業健康險的核心是利他主義。只有對患者、醫生、社會三方均有利，體系才能良性流動。他建議，基于“醫保融合”理念，應依托“AI+人工”柔性規范診療行為，破除內卷與博弈，真正實現多方共贏。