多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)邁出關(guān)鍵一步。5月31日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《2026年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》等相關(guān)文件，明確建立國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄(以下簡稱“基本目錄”)和商保創(chuàng)新藥目錄的銜接機(jī)制。推動多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，為創(chuàng)新藥拓展更多支付空間。這意味著，過去依賴單一醫(yī)保通道的高值創(chuàng)新藥，如今將進(jìn)一步拓寬路徑。

這項被業(yè)內(nèi)視為“制度性突破”的政策，究竟能否真正打通商保與醫(yī)保之間的壁壘？當(dāng)“保基本”的底線與“保高端”的潛力交織，患者、藥企和保險公司又將面臨怎樣的重新洗牌？

雙目錄“握手”：商保從跟跑到補(bǔ)位

當(dāng)前，醫(yī)藥創(chuàng)新正處于加速跑的關(guān)鍵階段。與此同時，在“保基本”定位日漸清晰而基金盤面持續(xù)承壓的雙重背景下，5月31日發(fā)布的相關(guān)文件給出了制度層面的解決方案。

文件的核心之一，是建立基本目錄和商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄的銜接機(jī)制。推動多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，為創(chuàng)新藥拓展更多支付空間。對于已納入《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄(2025年)》的藥品，可申報基本目錄，不受上市時間五年內(nèi)的限制。同時，允許已在商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄內(nèi)的藥品因新增適應(yīng)癥/功能主治進(jìn)行(預(yù))申報。

相關(guān)文件明確，同步開展商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整，主要納入超出“保基本”定位、暫時無法納入基本目錄，但創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。

相關(guān)文件還指出，商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄重點聚焦創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者受益顯著但超出基本醫(yī)療保障能力的創(chuàng)新藥品，旨在與基本醫(yī)保形成互相補(bǔ)充的格局，推薦商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。對于基本目錄已有同類保障較為充分的品種，不會因為價格高、品牌效應(yīng)等而被納入商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄。

今年目錄調(diào)整有哪些變化？據(jù)了解，新增3條目錄外藥品的申報條件。其中包括，納入2025年商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄的藥品。對于基本目錄不同申報條件有哪些注意要點，相關(guān)文件指出，在已納入《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄(2025年)》的藥品方面，當(dāng)前商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄共納入19種藥品(1種藥品因撤市被調(diào)出)，僅限這些藥品可依此條件申報，其他藥品不符合該條件。

回溯2025年12月，首版商保創(chuàng)新藥目錄在廣州發(fā)布。納入首版商保創(chuàng)新藥目錄的19種藥品中，既有CAR-T等腫瘤治療藥品，也有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、戈謝病等罕見病治療藥品，還有阿爾茨海默病治療藥品等。

事實上，在官方目錄正式出臺之前，市場已在相關(guān)領(lǐng)域探索多年。以“惠民保”為代表的普惠型商業(yè)保險，早已將大量高值創(chuàng)新藥、罕見病藥納入保障。在更宏觀的背景下，我國多層次醫(yī)療保障體系的演進(jìn)中，商保創(chuàng)新藥目錄的推出本身就是一大標(biāo)志性事件。它不僅提供了區(qū)別于國家醫(yī)保目錄的全新支付路徑，更在制度層面厘清了醫(yī)保與商業(yè)健康保險的功能邊界。

基于此，眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格表示，相關(guān)文件的核心是確立“醫(yī)保+商保”雙目錄協(xié)同機(jī)制，商保目錄成為醫(yī)保準(zhǔn)入的“預(yù)備通道”。明確劃分支付邊界：醫(yī)保“保基本”，商保補(bǔ)高值創(chuàng)新藥。通過“不受5年限制”“預(yù)申報”等規(guī)則，給企業(yè)和市場穩(wěn)定預(yù)期，標(biāo)志著我國創(chuàng)新藥支付體系從“單核驅(qū)動”轉(zhuǎn)向“分層保障”。

信號與難題：創(chuàng)新藥分層保障如何落地

那么，此次政策釋放了哪些信號？

在業(yè)內(nèi)人士看來，建立醫(yī)保與商保創(chuàng)新藥目錄銜接機(jī)制，順應(yīng)醫(yī)保堅守“保基本”定位、緩解基金控費壓力的現(xiàn)實背景，打破新藥申報準(zhǔn)入壁壘。此舉有望進(jìn)一步減輕患者用藥負(fù)擔(dān)，也能為藥企新藥積累臨床數(shù)據(jù)、拓寬市場空間，助力醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，進(jìn)一步健全多層次醫(yī)療保障體系。

盤古智庫高級研究員江瀚從三個維度進(jìn)行了分析。江瀚表示，首先，政策正式打通了“商保先行、醫(yī)保隨后”的銜接通道。允許納入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品直接申報國家醫(yī)保，這標(biāo)志著我國正在構(gòu)建一個清晰的多層次醫(yī)療保障梯隊。高價值創(chuàng)新藥上市初期可先通過商業(yè)保險積累真實世界數(shù)據(jù)并降低成本，待條件成熟后再轉(zhuǎn)入基本醫(yī)保。這種機(jī)制既緩解了基本醫(yī)保基金的當(dāng)期支付壓力，又為真正具備臨床價值的創(chuàng)新藥提供了更靈活的商業(yè)化路徑和準(zhǔn)入預(yù)期。

“其次，醫(yī)保準(zhǔn)入規(guī)則正加速向‘真創(chuàng)新’與‘差異化創(chuàng)新’傾斜。本次新增的‘預(yù)申報’機(jī)制，預(yù)計可將創(chuàng)新藥的醫(yī)保準(zhǔn)入周期縮短約一年。同時，對附條件批準(zhǔn)上市的藥品延長申報期，體現(xiàn)了政策不再單純追求‘新’，而是更加注重藥品的實際臨床獲益與證據(jù)鏈完善，這將倒逼醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)告別低水平同質(zhì)化內(nèi)卷，轉(zhuǎn)向源頭創(chuàng)新。”江瀚補(bǔ)充表示。

此外，這也意味著監(jiān)管端與支付端的聯(lián)動更加緊密，行業(yè)優(yōu)勝劣汰將加速。對此，江瀚認(rèn)為，政策明確將說明書中禁忌、不良反應(yīng)等仍標(biāo)注為“尚不明確”的中成藥列為重點調(diào)出對象，這與藥監(jiān)部門的再注冊規(guī)定形成了政策閉環(huán)。這意味著缺乏循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)支撐的品種將被加速清退，醫(yī)保基金將更精準(zhǔn)地投向安全、有效的高質(zhì)量藥品。

毫無疑問，相關(guān)文件支持創(chuàng)新藥發(fā)展的制度性突破，意味著行業(yè)將構(gòu)建可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障生態(tài)。龍格表示，通過分工協(xié)作，既守住醫(yī)保“保基本”的公平底線，又釋放商保對高值前沿療法的支付潛力。最終形成“藥企有回報、患者有藥治、基金可持續(xù)”的良性循環(huán)。

在政策將為市場帶來怎樣的變化方面，龍格進(jìn)一步分析，藥企策略從“擠醫(yī)保獨木橋”轉(zhuǎn)為“雙軌并行”，高值藥可先走商保回收成本，再進(jìn)醫(yī)保放量。商保有了國家目錄做“標(biāo)準(zhǔn)清單”，能據(jù)此開發(fā)特藥險等產(chǎn)品，降低精算風(fēng)險。患者可通過“醫(yī)保+商保”組合支付，顯著降低高價創(chuàng)新藥的自費負(fù)擔(dān)。

不過，目前兩類目錄銜接推進(jìn)，仍存在醫(yī)企險三方協(xié)同不足、賠付壓力大、政策普及度低、配套機(jī)制不完善等現(xiàn)實難題。在業(yè)內(nèi)人士看來，后續(xù)需打通數(shù)據(jù)結(jié)算通道，統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)，壯大商業(yè)保險保障實力，優(yōu)化臨床用藥配套政策，多方聯(lián)動打通落地堵點，平穩(wěn)推進(jìn)創(chuàng)新藥分級保障落地見效。